Katarakt

Ögats lins är stabilt upphängd inne i bollen. Linsens främre yta kläds av regnbågshinnan med ett centralt hål, pupillen. Utrymmet mellan hornhinnan och linsen utfylls av saltvatten, kammarvattnet och utrymmet mellan linsen och näthinnan av en klar gelékropp, glaskroppen. Ögats lins är uppbyggd som en lök med långa celler inneslutna i en elastisk kapsel. Linsen tillsammans med ögats hornhinna avbildar omvärlden på ögats näthinna på samma sätt som linsen i en kamera ger en bild av omvärlden på filmen, eller numera i digitalkameran bilddetektorn (Figur 2).

Om linscellerna tappar sin funktion eller dör pga yttre påverkan så stannar de kvar inne i kapseln och sprider infallande ljus på ett okontrollerat sätt, grå starr (Figur 2).

Ju äldre man blir ju mer har linscellerna påverkats av yttre faktorer och grå starr är därför allt vanligare ju äldre man blir och drabbar oftast båda ögonen. Grå starr är den vanligaste orsaken till nedsatt syn hos personer över 55 år. Orsaken är oftast okänd men grå starr kan orsakas av skador, vissa mediciner och andra sjukdomar, som till exempel diabetes. Idag har gråstarroperationen blivit så bra att man oftast förslår operaration så fort synen påverkas nämnvärt.

Sedan början av 2000-talet utförs c:a cirka 80 000 gråstarrsoperationer i Sverige per år. Det är landets vanligaste operation. Redan dagen efter ingreppet märks synförbättringen.

Ett särskilt problem är grå starr som är medfödd eller utvecklas under den tidiga uppväxtperioden. Linsen bildas tidigt under fosterstadiet och tillväxer kraftigt under de första levnadsåren. För att synen skall utvecklas normalt måste linsen vara klar under de första levnadsåren. Annars stannar synutvecklingen upp och barnet får en irreversibel synskada som inte kan behandlas. Om fostret är bärare av specifik genetisk förändring eller blir smittat av av sjukdom hos modern tidigt under graviditeten, t ex. Röda hund, kan linsen utvecklas felaktigt och vara grumlig när barnet föds eller utveckla grumlingar under den tidiga utvecklingsperioden. Om synen påverkas av linsgrumlingen måste linsen tas bort så tidigt som möjligt för att undvika irreversibel synskada. Linsen ersätts hos mycket små barn med kontaktlins på ögat som så småningom kan bytas mot en plastlins inne i ögat. Dessa barn måste ha läsglasögon eftersom zoomfunktionen i ögats optik går förlorad när man tar bort linsen. Om man i mödrahälsovården notererat att ökad risk för grå starr föreligger pga ärftlig benägenhet eller problem under graviditeten bör nyfödda barn undersökas i ögonsjukvården. Oftast upptäcker föräldrarna eller barnahälsovården att pupillen är grå eller att barnet har svårt att fixera.

Symptom

Bländningskänsla och synnedsättning är de vanligaste symtomen på grå starr.

• Bländningskänsla och synnedsättning är de vanligaste symtomen på grå starr.
• Det blir svårare att se detaljer och man får svårare att uppfatta kontraster.
• Man blir ofta mer närsynt. Ljuskänsligheten ökar.
• Man blir lätt bländad och det blir svårare att se utomhus än inomhus, speciellt soliga dagar.
• Mörkerseendet försämras. Man förnimmer ofta ringar runt ljuskällor och får dubbelseende.
• Man uppfattar blåa färger sämre vilket förvränger färgupplevelsen.

Båda ögonen kan vara påverkade, men vanligaen är det ena ögat är sämre än det andra, vilket kan leda till problem med avståndsbedömning.

Utredning och behandling

Utredning vid misstanke om grå starr Läkaren ställer frågor för att utesluta andra orsaker än grå starr som förklaring till patientens synbesvär. Om läkaren efter ögonundersökning finner att det är grå starr som är orsaken till patientens synbesvär rekommenderas grå starr operation. När patienten i samråd med sin läkare beslutat att genomgå grå starr operation utförs mätningar av ögats optiska system för att kunna välja rätt brytkraft på den lins som skall opereras in i ögat, när den gråstarromvandlade linsen tas bort.

Gråstarrskirurgi

Under operationen tas den grumliga linsen bort och ersätts med en konstgjord lins av plast. Resultaten av grå starroperationer är numera så bra att man idag rekommenderar operation när det är sannolikt att linsgrumlingen orsakar synnedsättning. Om man väntar för länge kan den grå starren bidra till problem med högt tryck i ögat vilket utan behandling kan medföra bestående icke behandlingsbar synnedsättning. I enstaka fall kan starren bli "övermogen" och skapa en inflammation i ögat. För de som inte har andra ögonsjukdomar som bidrar till synproblemen, medför operationen en synförbättring hos mer än 9 av 10 opererade. Operationen tar normalt ungefär en kvart. Ibland väljer kirurgen att vara extra försiktig och då kan det ta längre tid. Strax före operationen droppas pupillvidgande medel i det öga som skall opereras för att man lättare skall komma åt patientens lins under operationen. Omedelbart före operationen droppas sedan bedövningsdroppar i det öga som skall opereras. Kirurgen gör först en drygt 2 mm långt öppning i hornhinnans ytterområde (Figur 1). Därefter brukar kirurgen komplettera bedövningen genom att spola bedövningsmedel in i ögat i kammarvattnet (Figur 1). För att få bort linsgrumlingen gör kirurgen sedan en öppning i den främre delen av linskapseln. Kirurgen använder ett tunt rörformat instrument för att med ultraljud slå sönder linsen och samtidigt suga ut materialet.

Orsak och förebyggande åtgärder

Orsaken till grå starr hos en enskild patient är oftast okänd. Om ögat skadas mekniskt blir det ofta skador på linsen med grå starr som följd. Det finns också flera välkända riskfaktorer för grå starr. Några sådana är:

• Långvarig exponering för ultraviolett strålning från solen, och infraröd strålning i industrimiljö.
• Långvarig kortisonbehandling. Oftast är detta patienter som måste ha kortison som behandling av en sjukdom som inte blir bättre utan kortison.
• Sjukdomar som diabetes och kronisk irit, det vill säga regnbågshinneinflammation, kan orsaka grå starr.
• Rökning, vitaminbrist och undernäring kan leda till grå starr.
• Grå starr är i sällsynta fall ärftligt.

Forskning

Linsforskning bedrivs inom flera olika områden. Många forskare försöker förstå hur grå starr uppkommer för att kunna ta fram förebyggande åtgärder och medicinsk behandling av grå starr. I Uppsala och Umeå bedrivs forskningsprojekt om syrgasmolekylens betydelese för uppkomst av grå starr. Genom att studera genmodifierade djur har man kunnat analysera betydelsen av enskilda gener som skyddar mot utveckling av grå starr. I Uppsala är man specialiserad på hur ultraviolett och infraröd strålning framkallar grå starr. Man har bland annat experimentellt funnit att unga individer är mer känsliga för ultraviolett strålning än äldre. Det är därför viktigt att man redan som barn skyddar sina ögon mot solen genom att använda EU-märkta solglasögon, minst filterkategori 3. I Uppsala har man kunnat visa i djurförsök att E-vitamin kan skydda linsen mot uppkomst av grå starr efter exponering för ultraviolett strålning. Förhoppningen är att kunna utveckla en billig medicinsk behandling som bromsar utvecklingen av grå starr. En forskargrupp i USA har sett ett samband mellan övervikt och ökad risk för grå starr. Ett viktigt problem är att kunna mäta mängden grå starr på ett objektivt sätt. Här har både forskare i Uppsala och Göteborg lämnat viktiga bidrag. Dessutom bedrivs flera viktiga projekt för att förbättra handläggningen av patienter med gråstarr. I Umeå har man utvecklat nya riktlinjer för hur man skall vidga pupillen på bästa sätt inför gråstarroperationen. I Stockholm och i Göteborg har man utvecklat metoder och riktlinjer för behandling av medfödd grå starr vilket medfört att barn som föds med grå starr ofta kan få i det närmaste normal syn i vuxen ålder. I Stockholm har man också ett projekt för att försöka komma tillrätta med efterstarr. Genom användning av det svenska kataraktregistret har man i Stockholm utvecklat riktlinjer för förebyggande av infektion i ögat i anslutning till grå starroperationen. Dessa riktlinjer har fått stort internationellt genomslag och principerna används nu i stora delar av världen. Internationellt pågår hela tiden en mycket snabb utveckling av apparatur för gråstarroperationen, och optiska engenskaper hos de plastlinser som man sätter in vid operationen. Flera universitetskliniker i Sverige har deltagit i dessa projekt. En av de största utmaningarna är att försöka återskapa det unga ögats zoomfunktion så att man skall slippa läsglasögon. Dessutom finns ett samarbetsprojekt mellan Linköping, Uppsala och Stockholm som syftar till att förbättra utbildningen av kataraktkirurger genom att uveckla en simulator där grå starroperationen kan tränas, på samma sätt som piloter får öva att flyga i siumlator innan de flyger passagerare.

Texterna om grå starr är faktagranskade av Professor Per Söderberg, Ögonkliniken, på Institutionen för Neurovetenskap, Uppsala Akademiska sjukhus, Uppsala

Vad är medfödd grå starr?

Medfödd grå starr kan vara ärftlig. Barn som föds med grå starr på båda ögonen kan inte utveckla sin syn. Om barnet har mycket grå starr på ena ögat kan synen på det ögat inte utvecklas.

Sympton Under de två första månaderna i ett barns liv är synintrycken extremt viktiga. Det är därför av stor betydelse att grå starren upptäcks så fort som möjligt. Ibland kan man se att pupillen är grå. Ett annat tecken är att barnet har svårt att fixera blicken, vilket ett nyfött barn bör kunna under korta stunder. Om ärftlig grå starr finns i släkten bör barnet undersökas extra noggrant av en ögonläkare.

Behandling Barn med mycket grå starr bör opereras tidigt. Den grumliga linsen tas bort och ersätts med kontaktlinser utanpå ögat. I och med operationen kan barnet få en mer normal synutveckling. Regelbundna kontroller av ögonen är viktiga eftersom det finns risk för så kallad efterstarr eller att trycket i ögat blir för högt. Kontaktlinserna byts till svagare styrka allt eftersom barnets ögon växer. Det är viktigt att kontrollera att inga infektioner uppstår i ögonen. Om ögonen blir röda bör ögonläkare kontaktas. Vid en ögoninfektion bör linserna tas ut och ögonen behandlas med antibiotikadroppar. Barnet kommer att behöva kontaktlinser eller glasögon hela livet. Barn som opererats för grå starr bör följas hela livet av en ögonläkare för att förhindra komplikationer som ökat ögontryck. Grå starr kan även uppkomma under barnets första levnadsår. Detta är vanligare och lättare att behandla. Gråstarrsoperationen görs så fort som möjligt för att förhindra problem med synutvecklingen. Barn som är över ett års ålder får konstgjorda plastlinser inopererade, vilket gör att de bara behöver normala läsglasögon. Risken för komplikationer är även betydligt mindre än hos de barn som opereras direkt efter födseln.

Orsak Linsen bildas mycket tidigt under fosterstadiet. Om mamman blir sjuk tidigt under graviditeten eller om barnet råkar ut för någon sjukdom så kan det födas med grå starr. Röda hund hos mamman under graviditeten kan leda till att barnet föds med grå starr och hörselskada.

Forskning Forskning bedrivs inom flera olika områden. Ett av dessa är utveckling av nya linser som ska ge förbättrad synskärpa och minska risken för komplikationer efter gråstarrsoperation. En forskargrupp vid Sanktt Eriks Ögonsjukhus i Stockholm forskar om och utvecklar bättre linser för nyfödda barn. Många forskar även om vad som orsakar grå starr hos barn. En studie har visat att det är en 3-4 gångers ökad risk för medfödd grå starr hos barn med en födelsevikt på 2500 gram eller mindre. Genom forskning hoppas man kunna förbättra dagens behandling och förstå vad som orsakar grå starr för att förhindra sjukdomens uppkomst.

Texten om medfödd gråstarr är faktagranskad av klinikchef, docent Charlotta Zetterström, Sankt Eriks Ögonsjukhus, Stockholm, mars 2003.